De export van zorg; it’s so EESSI

Auteur: Mr. R.G. van der Wissel, adviseur internationale zaken bij het CAK, afdeling Strategie & Beleid (rwissel@hetcak.nl) In het belang van het vrije verkeer van personen moeten bij migratie binnen de EU bestaande en opgebouwde sociale zekerheidsrechten zoveel als mogelijk behouden blijven. Hiervoor bevat de sociale zekerheidsverordening nr. 883/2004 een stelsel van co&ouml;rdinatieregels. Deze regels maken de zogenoemde export van sociale zekerheidsprestaties mogelijk. De export van zorg kent zijn eigen co&ouml;rdinatiebeginselen en -systeem. De verdere digitalisering van de uitvoering is in volle gang. Export van zorg Sociale zekerheidsprestaties zijn er in verschillende vormen. Dat hangt samen met het te verzekeren risico. Als dat eenmaal is vastgesteld, kent de feitelijke &lsquo;export&rsquo; van de geldelijke prestaties - de benefits in cash - zoals uitkeringen, bijslagen en pensioenen nauwelijks praktische beperkingen. Geld is zo goed als virtueel en in een kwestie van seconden wereldwijd verplaatsbaar. Maar hoe zit dat bij de export naar een andere lidstaat van zorg - de zogenoemde benefits in kind - van de wettelijke zorgverzekeringen? Bij de zorg moeten we denken aan een bezoek aan de huisarts, een behandeling in een ziekenhuis, het vervoer per ambulance, de verstrekking van kunst- en hulpmiddelen en de aanschaf van medicijnen bij de apotheek. De verordening regelt het recht op zorg in een andere lidstaat dan de lidstaat van verzekering. De zorg zelf wordt, vanzelfsprekend, gerealiseerd door een zorgverlener en deze moet vervolgens schadeloos worden gesteld voor de geleverde dienst. De mogelijkheid bestaat dan dat verzekerde de kosten van de verleende zorg zelf rechtstreeks met de zorgverlener afrekent. Achteraf kan de verzekerde de nota bij de eigen zorgverzekeraar indienen en verzoeken om terugbetaling (restitutie) van de gemaakte kosten. Dat is uit administratief oogpunt de meest eenvoudige methode. Voorwaarde voor de werkbaarheid van deze methode is echter wel dat de zorgstelsels van alle lidstaten het principe van de restitutie of terugbetaling van zorgkosten hanteren. Dat is echter niet het geval. Veel lidstaten kennen namelijk een systeem gebaseerd op het principe van natura: de verzekerde ontvangt de zorg en de kosten worden buiten de verzekerde om tussen de zorgverlener en zorgverzekeraar verrekend. En bovendien is het maar de vraag of een verzekerde wel in staat is om ter plekke de rekening van de gemaakte zorgkosten voor te schieten. Een ziekenhuisbehandeling kan immers zo maar enkele tienduizenden euro&rsquo;s kosten. Het laatste obstakel wordt gevormd door de verschillen van de betrokken zorgstelsels. En dan met name wat er in het zorgpakket zit en de voorwaarden waaronder de zorg wordt verleend per land. Een zorgverlener in Oostenrijk die een Nederlandse verzekerde behandelt, kan onmogelijk weten wat hij wel en niet mag doen volgens de Nederlandse regels. Fysiotherapie en de tandarts (voor volwassenen) bijvoorbeeld zitten niet in het Nederlandse zorgpakket terwijl dat in stelsels van andere landen vaak wel het geval kan zijn. Om deze redenen is de export van zorgprestaties in de verordening mogelijk gemaakt door te regelen dat een verzekerde recht heeft op zorg volgens het zorgpakket van het land waar de verzekerde woont of verblijft. Uiteraard op voorwaarde dat de verzekerde niet al via het stelsel van dat land zelf verzekerd is. Deze constructie zorgt ervoor dat de verzekerde zorg krijgt volgens het stelsel van het woon- of verblijfsland alsof betrokkene daar verzekerd is. Een belangrijke consequentie hiervan is dat de zorgverleners van dat land de medische behandeling kunnen verlenen onder de voorwaarden zoals zij dat gewend zijn. Dat zijn in de eerste plaats het verzekerde pakket, de criteria die gelden voor de toekenning van de zorg maar ook volgens de &lsquo;eigen&rsquo; medisch-inhoudelijke inzichten. Verder gelden de daar bestaande administratieve formaliteiten en de tarieven van de zorg. Geen aanspraak zonder geldig bewijs Belangrijk bij de export van zorgprestaties vormt het bewijs van het recht daarop. Dat wordt aangetoond door middel van een document afgegeven door de verzekeringsinstelling (het &lsquo;bevoegde&rsquo; orgaan) waar de rechthebbende verzekerd is. Voor de zorgprestaties gaat het om drie rechtgevende documenten: het formulier S1 als de rechthebbende woont in een ander land dan het land van verzekering (het &lsquo;bevoegde&rsquo; land), de Europese verzekeringskaart (European Health Insurance Card - EHIC) voor tijdelijk verblijf en het formulier S2 voor een geplande behandeling in een ander land. Het S1 is in de plaats gekomen van het veel gebruikte formulier E 106 &ndash; voor actieven en hun gezinsleden, het formulier E 109 &ndash; voor gezinsleden die in een ander land wonen dan de (hoofd-) verzekerde zelf, het formulier E 121 &ndash; voor gepensioneerden die in een ander land wonen en het formulier E 122 &ndash; voor gezinsleden die in een ander land wonen dan de gepensioneerde. Behalve dat daarmee het recht wordt aangetoond door de houder ervan, hebben deze documenten nog een tweede belangrijke functie: de vereffening van de zorgkosten. De door een rechthebbende gemaakte kosten komen namelijk voor rekening van het bevoegde land. Dat land is immers de ontvanger van de zorgpremies. Uit die premies moeten de zorgkosten worden voldaan, ook de kosten die een gevolg zijn van de export van zorg. Op basis van de genoemde documenten zal het land waar de zorg is verleend (het crediteurland) de kosten mogen claimen bij het bevoegde land van de rechthebbende (het debiteurland). Daarmee is de financi&euml;le cirkel weer rond. En om te voorkomen dat alle verzekeringsinstellingen van de lidstaten die verrekening op eigen houtje gaan doen, is in de verordening geregeld dat iedere lidstaat voor dit financi&euml;le verrekeningsproces een verbindingsorgaan aanwijst. Voor Nederland is hiervoor het CAK in Den Haag aangewezen door de minister van VWS. Een tweetal voorbeelden om te illustreren hoe dit in de praktijk gaat. Een in Duitsland verzekerde grensarbeider woont in Nederland. De grensarbeider is wettelijk verzekerd bij een Duitse Krankenkasse. Om het recht op zorg in het woonland Nederland aan te tonen heeft de Krankenkasse een formulier S1 afgegeven. De zorg in het woonland is alleen mogelijk als een registratie plaatsvindt bij het orgaan van de woonplaats. Door de minister van VWS is de zorgverzekeraar CZ aangewezen om deze taak uit te voeren. De Duitse verzekerde registreert zich met het formulier S1 bij het orgaan van de woonplaats CZ als een verdragsverzekerde. Deze verdragsverzekerde heeft dan in Nederland recht op medische zorg alsof hij/zij verzekerd is op grond van de Wlz en de Zvw. Om toegang te krijgen tot zorgverleners, verstrekt CZ een verzekeringspasje. De kosten van de verleende zorg worden, net als bij Nederlandse verzekerden met een naturapolis, rechtstreeks tussen de zorgverlener en CZ afgewikkeld. Hiervoor gelden de tarieven van de Wlz en de Zvw. Gaat het om zorg waarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is, dan moet de verdragsverzekerde die ook zelf betalen. Ook is het eigen risico van de Zvw van toepassing. Omdat de grensarbeider voor de verzekering en daarmee de wettelijke premies uitsluitend onder het Duits sociale zekerheidsstelsel valt, zijn geen zorgpremies (Wlz en Zvw) in Nederland verschuldigd. Wel bestaat de mogelijkheid om een aanvullende ziektekostenverzekering in af te sluiten. Dit is echter een zuiver particuliere verzekering en valt niet onder de werking van de verordening. Voor een dergelijke verzekering zijn wel premies in Nederland verschuldigd. Periodiek worden de door de verdragsverzekerde in Nederland gemaakte kosten bij Duitsland teruggevorderd. Het CAK ontvangt hiervan een opgave van CZ. Vervolgens wordt die opgave door het CAK ingediend bij het Duitse verbindingsorgaan. Deze stuurt de rekening voor verificatie en betaling door naar de bevoegde Krankenkasse. Is de vordering correct, dan ontvangt het CAK uiteindelijk de kosten terug van het Duitse verbindingsorgaan. Het CAK zorgt weer voor betaling aan CZ. En nu de Nederlandse toerist op vakantie in Griekenland. Met de EHIC, afgegeven door de Nederlandse zorgverzekeraar, bestaat recht op medische zorg die op dat moment nodig is. De Griekse zorgverlener geeft de zorg alsof de toerist verzekerd is volgens het Griekse verzekeringssysteem. De gemaakte kosten worden net als in het vorige voorbeeld afgewikkeld tussen de verbindingsorganen. Hiervoor gelden de Griekse wettelijke zorgtarieven. Het CAK ontvangt een vordering van het Griekse orgaan en legt dit ter verificatie voor aan de Nederlandse zorgverzekeraar. In de vordering zijn namelijk naast het kostenoverzicht, de gegevens van de betreffende Nederlandse verzekerde en de zorgverzekeraar die de EHIC heeft afgegeven, opgenomen. Is de vordering correct dan vergoedt het CAK de kosten aan het Griekse verbindingsorgaan. Omdat deze kosten onder het Zorgverzekeringsfonds vallen, ontvangt het CAK deze kosten weer terug van de zorgverzekeraar. Zorg en EESSI Het mag duidelijk zijn dat bij de beschreven processen veel uitvoerende instanties betrokken zijn en er veel administratieve handelingen nodig zijn. Daar komt bij dat decennialang voor de rechtgevende documenten en voor de afwikkeling van de kosten uitsluitend fysieke formulieren konden worden gebruikt. De verwerking daarvan vergt veel tijd, is kostbaar en is foutengevoelig. De introductie van de Electronic Exchange of Social Security Information of kortweg EESSI, in 2010 heeft hierin een grote verandering teweeggebracht. De administratieve processen tussen instanties in de EU onderling gaan met behulp van digitale technologie (zonder papier!) sneller, veiliger en met minder fouten. Dit geldt onder andere voor de uitwisseling van de informatie die nodig is voor de afrekening van kosten voor medische zorg. En als een van de Nederlandse EESSI-knooppunten faciliteert het CAK het electronische berichtenverkeer tussen buitenlandse ketenpartners en de Nederlandse zorgverzekeraars. Hoewel nog niet alle landen EESSI volledig hebben ge&iuml;mplementeerd zijn er inmiddels al honderdduizenden berichten digitaal verstuurd en ontvangen. Voor de rechtgevende documenten zijn we echter nog niet helemaal af van het papier of van het plastic zoals bij de EHIC. Zoals hiervoor beschreven geeft het S1 document recht op zorg in het woonland. Daarvoor is registratie bij het orgaan van de woonplaats nodig. Door de wijze van inrichting van de uitvoering in het woonland, kan niet op voorhand worden gezegd welk orgaan dat precies is. Zo bestaat in Belgi&euml; en Duitsland de mogelijkheid om je met het S1 te registreren bij een verzekeringsinstelling naar eigen keuze. (Dit in tegenstelling tot Nederland waarbij &eacute;&eacute;n instantie - CZ - deze taak exclusief uitvoert.) Geeft een Nederlandse zorgverzekeraar het formulier S1 af, dan weet het dus niet altijd waar deze uiteindelijk in het woonland belandt. Dit verhindert het sturen van een digitaal S1 door de zorgverzekeraar naar het potenti&euml;le orgaan van de woonplaats. Toch is er nog een uitzondering. Het komt namelijk nog wel eens voor dat een verzekerde al in het buitenland is en zich eerst meldt bij het orgaan van de woonplaats in plaats van bij de eigen zorgverzekeraar. In dat geval kan het orgaan van de woonplaats via de EESSI-weg een digitale S1 opvragen bij de zorgverzekeraar in het land waar de verzekerde verzekerd is. Is er sprake van verzekering, dan zal de bevoegde zorgverzekeraar het ge&euml;igende digitale bericht versturen waarin het recht op zorg in het woonland wordt bevestigd. Dat scheelt weer papier en een paar postzegels! De export van zorg kent zijn eigen co&ouml;rdinatiebeginselen in de verordening met een eigen dynamiek en bijhorende bijzondere uitvoering. Die uitvoering is vele decennia min of meer onveranderd gebleven, maar heeft met de geleidelijke invoering van EESSI in de EU de laatste jaren een grote wijziging ondergaan, ten goede.

Menu

De export van zorg; it’s so EESSI

Nieuws