Zorg in grensoverschrijdende woonsituaties (deel 2)

Auteur: Ren&eacute; van der Wissel, werkzaam bij het CAK, afdeling Strategie & Beleid te Den Haag. Dit artikel is geschreven is op persoonlijke titel. Zorgverzekeringen hebben voor grensoverschrijdende situaties eigen bijzonderheden, administratieve procedures en begrippen. Deze zijn deels een gevolg van de regels die zijn opgesteld om de &lsquo;export&rsquo; van zorgprestaties naar een ander land mogelijk te maken. Deels heeft dat te maken met de wijze waarop nationale zorgstelsels zijn ingericht voor het verkrijgen van zorg en hoe wordt omgegaan met diverse groepen rechthebbenden. Zijn zij verzekerd of zijn zij niet verzekerd, maar wel verdragsgerechtigd? In dit artikel ga ik nader in op de situaties die te maken hebben met wonen in een ander land dan het land waar de rechthebbende zorgverzekerd is. Dit tweede deel behandelt de situatie van gepensioneerden en hun gezinsleden. In het vorige nummer van dit vakblad ben ik ingegaan op de co&ouml;rdinatieregels die in de EU(1) gelden voor de zorg van actieve personen en hun gezinsleden. In dit deel van het artikel ga ik nader in op de situatie van gepensioneerden en hun gezinsleden die wonen in een ander land dan het land van verzekering. De Nederlandse gepensioneerde woont in een ander land Gepensioneerden die in het buitenland wonen, kunnen in Nederland niet verzekerd blijven voor de Wlz en de Zvw. Zij zijn immers geen ingezetenen meer van Nederland. Net als voor gezinsleden van verzekerden, voorziet de verordening voor gepensioneerden in het recht op zorg in het woonland(2). Omdat er geen Nederlandse zorgverzekering is, maar wel een verdragsrecht op zorg, geldt voor de gepensioneerden het bijzondere regime van art. 69 Zvw. Overigens moet de term &lsquo;gepensioneerden&rsquo; (in de verordening aangeduid als &lsquo;pensioengerechtigden&rsquo;) in dit kader ruim worden gelezen. Dat slaat namelijk op personen met een pensioen of uitkering op grond van de WAO/WIA, de AOW of de Anw. Daarnaast is er nog een aantal niet wettelijke pensioenen en uitkeringen aangewezen die ook voor het verdragsrecht kwalificeren. Het gaat dan met name om vervroegde pensioenen(3). De voor het verdragsrecht kwalificerende gepensioneerden zijn verplicht zich aan te melden bij het CAK. Dit kan betrokkene zelf doen via de website van het CAK(4). Ook is het mogelijk dat het CAK de gepensioneerde zelf benaderd. Dat is het geval als het CAK door een Nederlandse pensioeninstantie is ge&iuml;nformeerd over een vertrek naar het buitenland. Tenslotte kan ook een orgaan van de woonplaats het CAK verzoeken om toezending van het formulier S1, respectievelijk de digitale variant daarvan, voor een Nederlands gepensioneerde die zich daar al bevindt. Het CAK registreert de gepensioneerde en int de verdragsbijdrage die voor het recht op zorg in het woonland verschuldigd is(5). Deze bijdrage is samengesteld op basis van de (inkomensafhankelijke) premies en bijdragen van de Wlz en Zvw. Deze worden &lsquo;bijgesteld&rsquo; door middel van de jaarlijks door de minister van VWS vastgestelde woonlandfactor(6). Deze factor is bedoeld om evenwicht te brengen in de verhouding tussen de op Nederlandse zorgkosten gebaseerde bijdrage en de zorgkosten volgens het stelsel van het woonland. Gezinsleden Ook de gezinsleden van de gepensioneerde kunnen recht hebben op zorg in het woonland. Het orgaan van de woonplaats beoordeelt voor welke gezinsleden dit mogelijk is. Voor gezinsleden die dit recht hebben en 18 jaar of ouder zijn, is de gepensioneerde ook bijdrage aan het CAK verschuldigd. Deze bijdrage is gebaseerd op de nominale Zvw-premie. Voor de inschrijving bij het orgaan van de woonplaats geeft het CAK het formulier S1 af voor de verdragsgerechtigde gezinsleden. In het algemeen zorgen de Nederlandse pensioeninstanties voor de inhouding van de verschuldigde bijdrage (broninhouding) en de afdracht aan het CAK. Jaarlijks ontvangt de gepensioneerde hiervan een voorlopige- en een definitieve jaarafrekening van het CAK. Hiermee kan eventueel te veel of te weinig ingehouden bijdrage achteraf worden gecorrigeerd. Als tegemoetkoming voor de bijdrage, kan een de gepensioneerde in aanmerking komen voor de zorgtoeslag. Deze moet worden aangevraagd bij de Belastingdienst in Nederland. Het komt regelmatig voor dat een Nederlands gepensioneerde pensioenen ontvangt uit meerdere landen. Voor deze gevallen bevat de verordening een aantal samenloopbepalingen. Dit om te voorkomen dat de gepensioneerde in meer landen verzekerd is en premie moet betalen. Meest voorkomend is dat de gepensioneerde ook een pensioen of uitkering ontvangt van het woonland. Als deze &lsquo;dubbelgepensioneerde&rsquo; ook verzekerd is in het woonland, dan komt het Nederlandse verdragsrecht te vervallen(7). Daarnaast is het mogelijk dat de gepensioneerde in het woonland of in Nederland nog aan de slag gaat. Als dat werk leidt tot een wettelijke zorgverzekering, dan komt de status van verdragsgerechtigde gepensioneerde te vervallen. Gaat de gepensioneerde in Nederland werken dan zijn de Wlz-verzekering en de Zvw-verzekeringsplicht weer van toepassing en moet betrokkene een zorgverzekering afsluiten bij een Nederlandse zorgverzekeraar. De registratie als verdragsgerechtigde gepensioneerde bij het CAK en in het woonland wordt be&euml;indigd. Zorg en vergoedingen in het woonland Voor de zorg in het woonland is het daar geldende zorgstelsel bepalend (alsof de gepensioneerde/het gezinslid in dat land verzekerd is). Het orgaan van de woonplaats is hiervoor de uitvoerende instantie. Die moet ervoor zorgen dat alle rechthebbenden die zich daar met een formulier S1 voor de zorg hebben ingeschreven, hun aanspraken kunnen realiseren. Dit moet worden gedaan op dezelfde wijze als voor de eigen verzekerden. Het orgaan van de woonplaats verstrekt de gepensioneerde de benodigde praktische informatie over de wijze waarop en de voorwaarden waar onder zorg moet worden ingeroepen en wat het basispakket van het zorgstelsel van het woonland omvat(8). Als er in dat stelsel voor zorg bepaalde eigen bijdragen gelden, dan is de Nederlandse verdragsgerechtigde die ook verschuldigd. In het algemeen verstrekt het orgaan van de woonplaats een bewijs voor het recht, bijvoorbeeld in de vorm van een verzekeringspasje, aan betrokkene. Ook in deze situatie komen zorgkosten die in het woonland zijn gemaakt in eerste instantie voor rekening van het orgaan van de woonplaats. Deze zal de kosten periodiek via het verbindingsorgaan van het woonland bij het CAK voor vergoeding indienen. Eventueel heeft de gepensioneerde nog de mogelijkheid om voor zichzelf en de gerechtigde gezinsleden een aanvullende verzekering in het woonland af te sluiten, zoals bijvoorbeeld in Belgi&euml; de hospitalisatieverzekering. In Nederland Volgens de verordening kunnen gepensioneerden en hun gezinsleden zich ook in het land laten behandelen waar het pensioen vandaan komt(9). Voorwaarde is wel dat dat land uitdrukkelijk voor deze mogelijkheid heeft gekozen(10). Nederland heeft bij de totstandkoming van de verordening gekozen voor deze uitbreiding. De Nederlandse verdragsgerechtigde gepensioneerden en - gezinsleden kunnen altijd naar Nederland komen om een medische behandeling te ondergaan. Voor Nederland is zorgverzekeraar Zilveren Kruis door de minister aangewezen als uitvoeringsorgaan voor deze regeling(11). Verdragsgerechtigden komen hier in aanmerking voor zorg zoals geregeld in de Wlz en de Zvw. In het algemeen wordt weinig gebruik gemaakt van Wlz-zorg gedurende een tijdelijk verblijf in Nederland. Dat is ook niet verwonderlijk gelet op de aard van Wlz-zorg. Er wordt met name gebruik gemaakt van de zorg die onder de Zvw valt, zoals een specialistische behandeling in een ziekenhuis. De EHIC van het CAK als bewijs voor het recht op zorg. De zorgverlener ontvangt de vergoeding voor de zorgkosten van Zilveren Kruis. Heeft betrokkene de kosten toch zelf voor moeten schieten, dan kan het bij Zilveren Kruis om vergoeding daarvan vragen. In een ander land dan in het woonland of in Nederland De EHIC die het CAK aan de verdragsgerechtigden afgeeft, is geldig bij een tijdelijk verblijf in een ander land (binnen de EU). Met de EHIC bestaat recht op zorg in het land van verblijf volgens het daar geldende zorgstelsel(12). Het moet wel gaan om zorg die niet kan worden uitgesteld tot de terugkeer naar het woonland. De beoordeling hiervan ligt bij de behandelend arts. Daarnaast heeft de verdragsgerechtigde de mogelijkheid om naar een ander land te gaan met de bedoeling om daar een bepaalde medische behandeling te ondergaan. Voor een dergelijke geplande behandeling is wel voorafgaande toestemming nodig van het CAK(13). Wordt toestemming verleend, dan geeft het CAK een formulier S2 af aan betrokkene. Ook in deze situatie geldt het beginsel dat op de zorg het stelsel van het land van behandeling van toepassing is. De zorgkosten die worden gemaakt met een EHIC of een S2 worden door het orgaan van de verblijfplaats vergoed aan de zorgverlener en vervolgens via het verbindingsorgaan van dat land gedeclareerd bij het CAK. Een andere mogelijkheid om zorgkosten in deze situaties te vergoeden, is die van de pati&euml;ntenrichtlijn(14). Op grond van deze richtlijn kan de verdragsgerechtigde de zorgkosten, die eerst zelf betaald moeten worden, rechtstreeks declareren bij het CAK. Volgens de richtlijn komen de kosten voor vergoeding in aanmerking voor zover de verleende zorg in Nederland onder de Zvw valt. Op de vergoeding zijn ook de Nederlandse vergoedingstarieven van toepassing. Deze mogelijkheid komt overeen met het principe van de werelddekking van de zorgverzekeringspolis. De richtlijn geldt echter alleen voor zorg in een van de EU-lidstaten. Om uitvoering te geven aan deze regeling heeft het CAK beleidsregels opgesteld(15). De buitenlands gepensioneerde woont in Nederland Buitenlands gepensioneerden die in Nederland wonen, kunnen recht hebben op de CZ verdragspolis(16). Of dat zo is, staat ter beoordeling van de bevoegde zorgverzekeraar van het land dat het pensioen of de uitkering betaalt. Voldoet de gepensioneerde aan de gestelde voorwaarden (ontvangen van een wettelijk pensioen of langlopende uitkering van een land en een wettelijke ziektekostenverzekering als de gepensioneerde in dat land zou wonen), dan geeft de buitenlandse zorgverzekeraar voor de inschrijving bij CZ het formulier S1 af(17). CZ stuurt als orgaan van de woonplaats de buitenlandse verzekeraar een bevestiging van de inschrijving. Op grond van dit recht is de gepensioneerde uitgezonderd van de Wlz-verzekering en daarmee de plicht om een zorgverzekering in Nederland af te sluiten. Zorg en vergoedingen Met de CZ verdragspolis krijgt de buitenlands gepensioneerde na inschrijving in Nederland recht op de zorg van de Wlz en de Zvw. Daarvoor geeft CZ een verzekeringspasje af. Hiermee kan de gepensioneerde verzekerde zich rechtstreeks wenden tot de zorgverleners. Voor de gepensioneerde geldt ook het wettelijk eigen risico van &euro; 385. Naast de CZ-verdragspolis kan de gepensioneerde een aanvullende verzekering afsluiten. Zoals hiervoor beschreven voor de Nederlandse gepensioneerde, kan de buitenlands gepensioneerde zich ook in eigen land medisch laten behandelen. De voorwaarde is echter wel dat dat land voor deze mogelijkheid heeft gekozen(18). De kosten komen voor rekening van de buitenlandse verzekeraar die ook verantwoordelijk is voor de zorgkosten van betrokkene in Nederland. Die verzekeraar is overigens ook bevoegd om premie te heffen en te innen bij de gepensioneerde, voor zover dat in de wetgeving van dat land is geregeld(19). Tenslotte verstrekt die verzekeraar de EHIC aan de gepensioneerde voor zorg bij tijdelijk verblijf in een andere lidstaat(20). Het recht op zorg in Nederland met toepassing van de verordening is overigens niet van toepassing als de gepensioneerde alleen particulier zorgverzekerd is. De verordening is immers enkel van toepassing op wettelijke ziektekostenverzekeringen. Ook de uitzondering voor de Wlz-verzekering geldt niet bij een -buitenlandse- particuliere verzekering. Betrokkene is in dit geval als inwoner van Nederland Wlz-verzekerd en verplicht een Zvw-verzekeringspolis af te sluiten bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Gezinsleden De gezinsleden van de gepensioneerde die in Nederland wonen, komen ook voor de CZ-verdragspolis in aanmerking. Zij zijn weliswaar als inwoner in beginsel verzekerd voor de Wlz- en Zvw, maar de verordening maakt het mogelijk dat zij in het woonland zorg krijgen voor rekening van het land waar de gepensioneerde zelf verzekerd is en de premie afdraagt. Zorgverzekeraar CZ bepaalt welke gezinsleden hiervoor in aanmerking komen. Dat is mogelijk voor de echtgeno(o)t(e), de geregistreerde partner en kinderen tot 18 jaar van de gepensioneerde. Voor de inschrijving van de gepensioneerde en de gezinsleden bij CZ geeft de buitenlandse bevoegde zorgverzekeraar van de hoofdverzekerde de formulieren S1 af. De ingeschreven gezinsleden zijn uitgesloten van de Wlz-verzekering en Zvw-verzekeringsplicht maar hebben net als de hoofdverzekerde een volledige aanspraak op Wlz- en Zvw-zorg(21). Naast de CZ-verdragspolis kunnen de gezinsleden een aanvullende verzekering in Nederland afsluiten. Net als de verzekerde kan het gezinslid ook in het eigen land zorg krijgen(22). De kosten daarvan komen voor rekening van de eigen verzekeraar. Deze geeft ook de EHIC af voor zorg bij een verblijf in een ander land. Gezinsleden die niet aan de criteria voor het recht voldoen, zijn als inwoner van Nederland w&egrave;l Wlz-verzekerd en Zvw-verzekeringsplichtig. Voor gezinsleden die werken, is de verzekeringssituatie afhankelijk van welk sociaal verzekeringsstelsel van toepassing is. Werken zij in Nederland, dan zijn zij in het algemeen ook Wlz-verzekerd en Zvw-verzekeringsplichtig. Werken zij in een ander land, dan is het mogelijk dat zij bij CZ worden ingeschreven met een formulier S1 als verzekerde. Noten 1 Voor dit artikel wordt als EU aangemerkt: de EU/EER-landen, Zwitserland en het Verenigd Koninkrijk. 2 Art. 24 en art. 25 van de basisverordening. 3 Bijlage XI, Nederland, bij de basisverordening. 4 www.hetcak.nl/zorgverzekering-buitenland/ 5 Art. 30 van de basisverordening. 6 De woonlandfactoren voor 2024 zijn bekendgemaakt in de Staatscourant 2023, 29907. 7 Art. 23 van de basisverordening. 8 Art. 22, lid 1 van de toepassingsverordening. 9 Art. 27, lid 2 en 19 van de basisverordening. 10 De landen voor welke dit geldt, staan opgesomd in Bijlage IV bij de basisverordening. 11 Art. 2 van het Besluit aanwijzing enige organen ingevolge Verordening (EG) nr. 883/2004. 12 Art. 27, lid 1 van de basisverordening. 13 Art. 27, lid 3 en art. 20 van de basisverordening, art. 26, lid 2 van de toepassingsverordening. 14 Art. 7 van de Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van pati&euml;nten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. 15 Beleidsregels CAK vergoeden naar Nederlands tarief, Staatscourant 2023, 12914. 16 Art. 24 van de basisverordening. 17 Art. 24 van de toepassingsverordening. 18 Art. 27, lid 2 en Bijlage IV van de basisverordening. 19 Art. 30 van de basisverordening. 20 Art. 27, lid 1 van de basisverordening en art. 25, lid 1 van de toepassingsverordening. 21 Art. 21, lid 1 van het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999. 22 Art. 18, lid 1 van de basisverordening.